Бактериальный вагиноз: особенности клиническоготечения, диагностика и лечение

Среди наиболее часто встречающихся вагинальных инфекций - бактериальный вагиноз (БВ). В последние годы как унас в стране, так и во многихстранах мира проблема инфекционныхзаболеваний влагалища приобрелаособую значимость. С каждымгодом увеличивается число женщин,страдающих данным заболеванием.

 Всвязи с этим большое значение имеетвыделение групп риска.Особенностью течения БВ являетсяналичие как бессимптомной формы,так и формы с клиническимисимптомами. Диагностика БВ состоитиз совокупности клинических илабораторных методов исследования.Основным лабораторным методомявляется микроскопия влагалищногомазка, окрашенного по Граму.Наиболее эффективным методомтерапии БВ является двухэтапныйметод, с использованиемантианаэробных препаратов всочетании с антимикотиками споследующим применениембиопрепаратов. 

Bacterial vaginosis (BV) is a most commonvaginal infection. Females suffering from this disease areannually increasing in number. In this connection, identificationof risk groups is of great significance. The clinical feature ofBV is the presence both of its asymptomatic and symptomaticforms. The diagnosis of BV is based on a combination of clinicaland laboratory findings. Gram-stained vaginal smear microscopy isa main laboratory technique. The most effective treatment istwo-stage therapy with antianaerobic agents in combination withantimycotic drugs, followed by biopharmaceuticals.

А.С. Анкирская -д.м.н., рук. лабораториимикробиологии,
В.Н. Прилепская - проф., д.м.н.,руководитель поликлиническогоотдела,
Г.Р. Байрамова - к.м.н., научн. сотр.,
В.В. Муравьева - к.м.н. научн.сотр.,
Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии(директор - академик РАМН проф. В.И.Кулаков), РАМН, Москва

A.S.Ankirskaya, Dr. Sci., Head, Laboratory of MicrobiologyProf. V.N. Prilepskaya, Dr. Sci., Head of Outpatient DepartmentG.R. Bairamova, Candidate of Medical Sciences, Researcher V.V.Muravyova, Candidate of Medical Sciences, Researcher, ResearchCenter of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, (DirectorProf.V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of MedicalSciences), Russian Academy of Medical Sciences

Источник: Русский Медицинский Журнал 

Дата выпуска: 11.03.1998
Номер выпуска: 5
Заглавие: Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение 

С о д е р ж а н и е  Редколлегия      РМЖ,  Том 6  № 5,  1998

BACTERIAL VAGINOSIS: CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, ANDTREATMENT

А.С.Анкирская, В.Н. Прилепская, Г.Р.Байрамова, В.В. МуравьеваA.S. Ankirskaya,V.N. Prilepskaya, G.R.Bairamova, V.V. Muravyova

Несмотря намногочисленные исследования,посвященные данной проблеме, всееще остается высоким удельный весданной патологии в структуреакушерско-гинекологическойзаболеваемоcти [1, 2].
   В последние годы отмечен ростинфекционных заболеванийвлагалища, в том числе ибактериального вагиноза (БВ),частота которого колеблется от 12 до64 % в структуре воспалительныхзаболеваний половых органов [3,4].
   По данным Научного центра АГиПРАМН, БВ выявляют у 24% практическиздоровых женщин и у 61% пациенток склиническими проявленияминеспецифического кольпитапреимущественно в раннемрепродуктивном возрасте.
   Известно, что БВ являетсяфактором риска, а иногда и одной изпричин возникновения тяжелойпатологии женских половых органови осложнений беременности и родов.Исследования ряда авторовпоказали, что БВ может привести кразвитию хориоамнионита,послеродового эндометрита,преждевременных родов и рождениядетей с низкой массой тела,воспалительных процессов половыхорганов и т.д.
   Важно отметить, что в настоящеевремя основная роль ввозникновении БВ отводитсянарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 – 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

     У здоровыхженщин репродуктивного возраста нафоне видового разнообразия ведущееместо в вагинальном микроценозезанимают лактобациллы какаэробного, так и анаэробногопроисхождения, титр которых можетдостигать 108 КОЕ/мл. Колонизируяслизистую влагалища, лактобациллыучаствуют в формированииэкологического барьера иобеспечивают тем самымрезистентность вагинальногобиотопа. Защитные свойствалактобацилл реализуютсяпо-разному: за счетантагонистической активности,способности продуцировать лизоцим,адгезивных свойств. Однакоосновными механизмами,обеспечивающими колонизационнуюрезистентность вагинальногобиотопа, являютсякислотообразование и продукцияперекиси водорода. Известно, что рНвагинального содержимого в нормеимеет кислую реакцию (3,8 - 4,5),которая определяется присутствиеммолочной кислоты - продуктаметаболизма лактобактерий,образующейся в процессе деструкциигликогена вагинального эпителия.
   Особенностью микрофлорывлагалища является ее изменчивостьпод действием как экзогенных, так иэндогенных факторов. На микроценозоказывают влияние физиологическиеи гормональные изменения (пубертат,менопауза, беременность), фазыменструального цикла, нарушениеменструальной функции. Большоезначение имеют степень половойактивности, использованиеантибактериальных препаратов,гормонотерапия, хирургическиевмешательства. При бактериальномвагинозе, который можно расценитькак состояние вагинальногодисбиоза, способного развиватьсяна фоне перечисленных факторов,происходит элиминация лактобацилл,сопровождающаяся колонизациейвлагалища строгими анаэробами(Prevotella/Porphyromonasspp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncusspp.) и гарднереллой. В ряде случаевна фоне абсолютного преобладаниямикроорганизмов, ассоциированных сБВ, могут присутствоватьлактобактерии в низком титре и, какправило, это лактобактериианаэробного происхождения, неспособные продуцировать перекисьводорода.
   По нашим данным, у пациенток с БВоблигатные анаэробы былиобнаружены в 100% случаев. Ввагинальном отделяемом однойпациентки выделено в среднем 2,8штамма облигатных анаэробов.Наиболее часто выделялимикроорганизмы семействаБактероидов. Чаще других и ввысокой концентрации высевали Pr.melaninogenica (39,5%), Pr. bivia (20,5%), с высокойчастотой выделялипептострептококки, особенно P.magnus иP.productus (по 25,6%). Значительно реже обнаруживалиPropionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvulaи Fusobacterium spp. Суммарная концентрацияих превышала 109 КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis,относящаяся к микроаэрофильныммикроорганизмам, была обнаружена у69 % женщин всегда в высоком титре(107-108 КОЕ/мл). Лактобациллы выделенытолько у 27% пациенток с БВ вконцентрации, не превышающей 104КОЕ/мл, и только у 28% штаммов былипродуцентами перекиси водорода.
   В настоящее время дискуссионнымостается вопрос о передаче БВ половым путем.Известно, что БВ преимущественновыявляют у женщин, ведущих активнуюполовую жизнь, часто меняющихполовых партнеров. Скептическаяточка зрения на половой путьпередачи бактериального вагинозаопирается на ряд исследований, вкоторых описаны результатынаблюдений за супружеским парами иподростками имеющими регулярныеполовые сношения, в которыхстатистическая достоверностьпередачи БВ половым путем необнаружена [5, 6]. Кроме того, попыткилечения половых партнеров неснизили число рецидивовзаболевания у женщин, страдающихБВ.

Клиническоетечение

   Пациентки с БВ,как правило, предъявляют жалобы наобильные выделения из половыхпутей (бели) белого или серогоцвета, часто с неприятным запахом,особенно после полового акта или вовремя менструации.
   Длительность существованияэтих симптомов может исчислятьсягодами. При прогрессирующемпроцессе выделения приобретаютжелтовато-зеленоватую окраску,становятся более густыми, обладаютсвойством пениться, слегка тягучиеи липкие, равномернораспределяются по стенкамвлагалища. Количество белейварьирует от умеренных до весьмаобильных. Другие жалобы, такие какзуд, дизурические расстройства,диспареуния, встречаются реже имогут совсем отсутствовать илипоявляться периодически. Вместе стем некоторые авторы отмечают, чтоболее чем у половины всех женщин сБВ какие-либо субъективные жалобымогут вообще отсутствовать.
   Результаты проведенныхисследований [7] позволили намвыделить 2 варианта клиническоготечения БВ: бессимптомное и склиническими симптомами.
   При бессимптомном теченииотсутствуют клиническиепроявления заболевания наряду сположительными лабораторнымипризнаками.
   Второй вариант течения БВхарактеризуется длительными (всреднем 2-3 года), обильными, жидкими,молочного или серого цветавыделениями, преимущественно снеприятным запахом гнилой рыбы;частым сочетанием спатологическими процессами шейкиматки; рецидивирующим течением.
   Среди перенесенныхгинекологических заболеваний упациенток с БВ наиболее частовстречаются кольпиты (63,9%). Крометого, у большинства пациентоквыявляется высокая частота фоновыхзаболеваний шейки матки, таких какэктопия шейки матки, реже -лейкоплакия шейки матки,эндоцервицит и эндометриоз шейкиматки с частым рецидивированиемпатологического процесса послепроведенной терапии.
   Следует отметить, что БВ нередковозникает на фоне нарушенийменструального циклапреимущественно по типуолигоменореи или неполноценнойлютеиновой фазы .   

    К группамвысокого риска возникновения БВотносятся пациентки:
    - перенесшие ранеевоспалительные заболеванияполовых органов;
    - длительно и бесконтрольноприменявшие антибиотики;
    - страдающие нарушениямименструального цикла;
    - с фоновыми процессами шейкиматки;
    - длительно использующие ВМС сцелью контрацепции.

ДиагностикаБВ

   Диагностика БВв настоящее время не представляеттрудностей. Классическоемикробиологическое исследование,позволяющее определить не тольковидовой спектр всех составляющихвагинального микроценоза, но и ихколичественное соотношение, восновном используется в научныхцелях. В текущей работе этот методне применяется из-за дороговизны,трудоемкости и длительностиисследования. В настоящее времяполучили широкое распространениеальтернативные диагностическиеметоды, подкупающие простотой,доступностью и быстрототойвыполнения. В их числе тестыскрининг-диагностики - комплексдиагностических критериев,предложенный R.Amsel. и соавт. [8] иназванный в литературе "золотымдиагностическим стандартом".Он включает четыре диагностическихтеста, которые могут быть выполненыв кабинете лечащего врача:
    - патологический характервагинальных выделений;
    - рН вагинального отделяемогоболее 4,5;
    - положительный аминный тест;
    - выявление "ключевых"клеток при микроскопическомисследовании влажных неокрашенныхпрепаратов вагинальногоотделяемого.
   Выполнение одного из четырехтестов недостаточно для постановкидиагноза, поэтому диагностическизначимым следует считать наличиетрех положительных признаков изчетырех.
   Для БВхарактерен положительный аминотест.Вагинальное содержимое часто имеетзапах гнилой рыбы, который являетсярезультатом выработки диаминов(путресцин, кадаверин,триметиламин) в процессе реакциидекарбоксилирования аминокислотоблигатными анаэробами. Соли этихсоединений превращаются в летучиеамины при щелочном значении рН.Вместе с тем гарднерелла, с высокойчастотой выделяемая при БВ, непродуцирует эти соединения.Поэтому в случаях полногодоминирования гарднереллы всоставе вагинального микроценозааминотест будет отрицательным. Понашим данным, чувствительность испецифичность этогодиагностического теста равны 79 и 97%соответственно.
   Значение рН вагинальногоотделяемого при БВ превышаетнормативные показатели (более 4,5),что определяется элиминациейлактофлоры или резким снижением еесодержания. Для выполнениярН-метрии можно использоватьуниверсальную индикаторную бумагус эталонной шкалой или различныемодификации рН-метров. Материаломдля исследования может быть либовагинальное отделяемое, либо смывсодержимого влагалища стерильнымфизиологическим раствором снейтральным значением рН.
   Следует учитывать возможностьложноположительных результатоврН-метрии при попадании ввагинальное отделяемоецервикальной слизи, крови, семеннойжидкости. Чувствительность испецифичность теста относительноневысоки (89 и 85% соответственно).
   Важное диагностическоезначение имеет выявление "ключевых"клеток - зрелых эпителиальныхклеток с адгезированными на нихмикроорганизмами,ассоциированными с БВ (гарднерелла,мобилункус, грамположительныекокки). Однако выявление"ключевых" клеток примикроскопии влажногонеокрашенного мазка увеличиваетвероятность полученияложноположительного результата,так как часто "ложноключевые"клетки (эпителиальные клетки садгезированными на нихлактобациллами) отождествляют систинными, что ведет кгипердиагностике БВ. Болеедостоверную информацию можнополучить при микроскопиивагинальных мазков, окрашенных поГраму, когда "ключевые" клеткилегко дифференцировать с"ложноключевыми".Чувствительность и специфичностьтеста в этом случае повышаются до100%.
   Кроме скрининг-тестов длядиагностики БВ используютлабораторные ускоренные методы:микроскопия вагинального мазка,окрашенного по Граму,хроматографическое исследованиемикробных метаболитов ввагинальном содержимом, выявлениеферментов пролин-аминопептидазы,сиалидазы и некоторые другие.
   Метод газожидкостнойхроматографии позволяет сравнитьсодержание в вагинальномотделяемом основных продуктовметаболизма лактобацилл и облигатно анаэробныхмикроорганизмов: гарднереллымолочной (Lactic acid) и янтарной (Succinicacid). В норме соотношение янтарной имолочной кислот менее 0,4, а при БВболее 0,4.
   Чувствительность испецифичность метода варьируют и,по данным различных авторов,составляют от 78 – 81 до 100% [9]. Понашим данным, чувствительность испецифичность метода составляетсоответственно 80 и 88,6%. При БВ такжевыявляют высокие концентрациилетучих жирных кислот,продуцируемых строгими анаэробами.На практике этот методиспользуется редко из-за высокойстепени сложности и дороговизны.
   Методом выбора придиагностике БВ в настоящее времясчитают микроскопию вагинальногомазка, окрашенного по Граму.Чувствительность и специфичностьметода близки к 100%.Микроскопический метод даетвозможность объективной оценкисостояния вагинальноймикроэкологии. Этот методпозволяет оценить не толькоморфологические особенности исоотношение отдельных компонентоввагинальной микрофлоры, но иполучить информацию о состояниислизистой влагалища и наличиилейкоцитарной реакциимакроорганизма.
   Оценку микроскопическойкартины проводят по совокупностиследующих показателей:
   1) состояние вагинальногоэпителия (количество эпителиальныхклеток, принадлежность кповерхностным, промежуточным иглубоким слоям слизистойвлагалища), наличие "ключевых"клеток;
   2) наличие и выраженностьлейкоцитарной реакции;
   3) общая микробная обсеменность(массивная, большая, умеренная,низкая);
   4) состав микрофлоры(дифференциация микроорганизмов поих морфологическим итинкториальным свойствам,определение соотношениябактериальных морфотипов).
   Для БВ характерны массивнаяобщая микробная обсеменность. Вмикробном пейзаже преобладаютморфотипы облигатных анаэробов игарднереллы; лактоморфотипылактобацилл либо отсутствуют, либоколичество их исчисляетсяединичными в редких полях зрения.Вагинальный эпителий представленэпителиальными клеткамиповерхностных слоев, в 100% случаевобнаруживают "ключевые"клетки, отмечено отсутствиевыраженной лейкоцитарной реакции.
   Микроскопия вагинального мазка,окрашенного по Граму - наиболееинформативный, достоверный,доступный и дешевый методдиагностики БВ. Все остальныеметоды, включая и скрининг-диагностику, целесообразнопроводить в случае невозможностивыполнения микроскопическогоисследования.

Лечение

   В настоящеевремя для лечения БВ предлагаютразличные методы терапии.
   Поскольку до недавнего времениБВ многие исследователирассматривали как неспецифическийвагинит, а Gardner и Dukes еще в 1955г.причиной неспецифическоговагинита назвали Haemophilus vaginalis, то ипредложенные методы лечения былинаправлены против этогомикроаэрофильного микроорганизма.Использовали пероральнотетрациклин и интравагинально -содержащий серу крем.
   Дальнейшие исследованияпоказали, что применение такихантибиотиков, как тетрациклин,ампициллин, эритромицин,офлоксациллин для лечения БВэффективно лишь в 14 – 54% случаев.Эффективность таких антибиотиков,как ампициллин-сульбактам иамоксициллин-клавуланат остаетсяспорной [10,11].
   В последние годы вотечественной и зарубежнойлитературе появились исследованияпо применению для лечения БВпрепарата "Полижинакс",который состоит из двухбактерицидных антибиотиков –неомицина и полимиксина В. Неомицинявляется аминогликозидом, активенв отношении большинстваграмотрицательных играмположительных кокков, S. aureus,Enterococcus faecium, грамположительныхпалочек, таких как коринебактерии,грамотрицательных палочек, такихкак E. coli, Enterobacter spp., Haemophilus influencae, Klebsiella pneumoniae,Proteus vulgaris. Полимиксин В –антибиотик полипептидного ряда,активен, в основном, в отношенииграм-отрицательных бактерий,исключая Proteus и Neisseria. Большинствоанаэробных микроорганизмовявляются природно устойчивыми кэтим двум антибиотикам. В составэтого препарата также входитнистатин - противогрибковыйпрепарат, который являетсяактивным в отношениидрожжеподобных грибов. Донастоящего времени дискуссионнымостается вопрос о егоэффективности при лечении БВ. А.А.Курбатова и соавт. [12] сообщают оположительных результатах приинтравагинальном применениипрепарата полижинакс у 26 больных сБВ. Положительный эффект отмечен у84,6%. Побочных проявлений неустановлено, переносимостьхорошая: препарат был оценен какновое эффективное средство длялечения БВ. Другими авторамипоказано, что полижинаксэффективен у больных с кольпитаминеспецифической этиологии, а такжепри остаточных постинфекционныхместных воспалительных процессах.Наши данные согласуются с мнениемряда авторов, считающих, чтополижинакс неэффективен вотношении анаэробныхмикроорганизмов и гарднерелл [13,14],а, следовательно, неэффективен приданном заболевании.   

В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.

   Метронидазолотносится к группеантибактериальных препаратов,содержащих имидазольное кольцо. Втечение многих лет препаратприменяется при трихомонаднойинфекции, лямблиозе и амебиазе.Препарат стали использовать прианаэробных инфекциях послесообщения одного из дантистов отом, что его пациент излечился отгингивита, получая метронидазол поповоду трихомонадной инфекции [15].
   Проникая внутрь микробнойклетки, метронидазол превращаетсяв активную форму, связывается с ДНКи блокирует синтез нуклеиновыхкислот.
   Известно, что применениеметронидазола в различном режимеэффективно и при БВ. В частности,однократное пероральноеприменение метронидазола в дозе 2 гстоль же эффективно, как и 5 –7-дневный пероральный прием [5].Однако пероральное применениепрепарата нередко вызываетпобочные явления, такие какметаллический вкус во рту,диспептические расстройства,аллергические реакции. Придлительном его применении можетразвиться так называемыйнейропатический синдром. Крометого, некоторые авторы считают, чтометронидазол обладает слабымиканцерогенными свойствами [11].Имеются сообщения о возможноммутагенном действии метронидазола,что имеет особое значение прилечении БВ у беременных.В литературе можно встретитьданные о гиперчувствительности кметронидазолу. Хотянепереносимость метронидазолаотмечают редко, врачам необходимопомнить об этом возможном побочномдействии данного препарата.
   Особенно широкое применение влечении инфекционных заболеванийгениталий нашел клиндамицин,который представляет собойхлорированное производноелинкомицина и имеет преимуществоперед последним, посколькуобладает большейантибактериальной активностью илегче адсорбируется из кишечника.Препаратсвязывается с рибосомами иингибирует синтез белка. Он активенв отношении облигатно-анаэробныхмикроорганизмов. Существеннаячасть его экскретируется черезкишечник. Период полувыведенияклиндамицина составляет 3 ч.
   Результаты сравнительныхисследований продемонстрироваливысокую эффективностьклиндамицина (91%), применяемого per osи интравагинально в виде крема прилечении БВ. Однако оральный приемпрепарата осложняется диареей.
   Учитывая то, что наряду свысокой эффективностью припероральном применении данныхтерапевтических средствнаблюдается большое числонежелательных побочных реакций,многие клиницисты отдаютпредпочтение влагалищному путивведения препаратов при БВ, которыйне уступает по эффективностиоральной терапии. Он является болеепредпочтительным из-за меньшейвероятности развития побочныхреакций, а также возможностилечения беременных и женщин впериод лактации.
   В настоящее время широкоеприменение нашел 0,75%метронидазоловый гель, которыйиспользуют интравагинально втечение 2 нед. Эффективность егоприменения составляет 85 – 91%.
   В последние годы особуюпопулярность приобрел клиндамицинв виде вагинального крема (2%клиндамицина фосфат). Препаратвыпускается в тубах по 40 г сприлагающимися 7 разовымиаппликаторами. Эффективностьего составляет, по данным различныхавторов, от 86 до 92% [4,16].
   Среди наиболее частыхосложнений при примененииперечисленных препаратов следуетотметить кандидозныйвульвовагинит, который встречаетсяв 6 – 16% случаев.
   Вместе с тем, привсех данных методах лечения, числорецидивов, возникающих в различныесроки после лечения достаточновелико и достигает, по даннымразличных авторов, 40-70 % [17,18].По-видимому, это связано с тем, чтоантибиотикотерапия, ликвидируяусловно-патогенные микроорганизмы,часто не создает условий длядостаточно быстроговосстановления нормальноймикрофлоры влагалища.
   Для ее восстановления внастоящее время используютбиопрепараты, такие как ацилакт,бификол, лактобактерин, которыеспособствуют восстановлениюнормальной микрофлоры влагалища.Их применяют в течение 10 -14 днейинтравагинально в виде свечей илитампонов, предварительно разведясухой порошок в 5 мл кипяченой воды.
   Проведенные нами исследованияпоказали высокую эффективностькомплексного двухэтапного методалечения БВ, состоящего в применениина первом этапеклиндамицин-вагинального крема вдозе 5 мг в течение 7 дней всочетании с препаратом флуконазолв однократной дозе150 мг. Сочетаниеэтих двух препаратов позволилорезко снизить концентрациюанаэробов, предотвратить развитиевагинального кандидоза, которыйвыявили у каждой 4-й пациентки приприменении толькоклиндамицин-вагинального крема .
   Второй этап предусматриваетвосстановление нормальногомикроценоза влагалища путемприменения эубиотика, в частностиацилакта, который, стимулируя ростсобственной лактофлоры,способствует снижению числарецидивов заболевания за счетповышения защитных свойстввлагалища. Ацилакт назначаетсяинтравагинально по 1 свече на ночьна протяжении 10 дней.
   Необходимоподчеркнуть, что назначениеацилакта целесообразно послеконтрольного микробиологическогоисследования на наличие грибов,подтверждающего их отсутствие.
   Рецидивы заболевания послеприменения комплексногодвухэтапного метода терапиивстречаются у 13,2 % больных, т.е. в 1,6раза реже, чем при примененииклиндамицин-вагинального крема ввиде монотерапии.
   Таким образом, комплекснаядиагностика и лечение БВ, выделениегрупп риска позволят клиницистамсвоевременно распознать данноезаболевание и провести этиотропнуютерапию.

Литература:

  1.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т.Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. –СПб: Гиппократ. – 1992. – C. 176.
   2. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р.Современные представления обактериальном вагинозе. //ВестникРоссийской ассоциацииакушеров-гинекологов. – 1996. – №3. –C. 40–2.
   3. Минкина Г.Н., Манухин И.Б.,Студеная Л.Б. Вагиниты. //Вестникакушера-гинеколога.– 1992. – №4. – С.35–43.
   4. Livengood CH, Thomason JL, Hill GB. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings duringtopical clindamycin therapy. Amer J Obstet Gynecol1990;163(2):515–20.
   5. Barbone FJ, Austin H, Louv WC, et al. A follow-up studyof methods of contraception, sexual activity, and rates oftrichomoniasis, candidiasis and bacterial vaginosis. Amer JObstet Gynec 1990;163(2):510–4.
   6. Thomason JL, Gelbard SM, Scaglione NJ. Bacterialvaginosis: Current review with indications for asymptomatictherapy. Amer J Obstet Gynecol 1991;165(4,pt. 2):1210–7.
   7.Байрамова Г.Р. Клиническиеособенности и эффективностьразличных методов терапиибактериального вагиноза: Автореф.дис...канд. мед.наук. – М., 1996. – C. 25.
   8. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecificvaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologicassociations. Amer J Med 1983;74(1):14–22.
   9. Thomason JL, Gelbard SM, Wilcoski LM, et al. Prolineaminopeptidase activity as a rapid diagnostic test to confirmbacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988;71(4):607–11.
   10. Емельянова А.И., Анкирская А.С.Аугментин в комплесной терапиинекоторых послеродовыхзаболеваний. //Антибиотики ихимиотерапия. – 1992. – Т.37, №9. – С.27–8.
   11. Symonds J, Biswas AK. Amoxicillin, Augmentin, andMetronidazole in bacterial vaginosis associated with Gardnerella vaginalis[Letter]. Genitourin Med 1986;62(1):136.
   12. Курбатова А.А., Аковбян В.А.,Бакалова Л.А. Эффективностьпрепарата "Полижинакс" прибактериальном вагинозе". //Акушерство и гинекология. – 1994. –№6. – С. 60–1.
   13. Анкирская А.С. Бактериальныйвагиноз. // Акушерство игинекология. – 1995. – №6. – С. 13–6.
   14. Борисенко К.К., Зудин Б.И.,Кисина В.И., Шевцова Е.В. Полижинаксв лечении неспецифическихвагинитов. // Акушерство игинекология. – 1994. – №6. – С. 59–60.
   15. Лоуренс Д.Р., БениттП.Н. "Клиническая фармакология. -М.: Медицина, 1991. – Том 1. – С. 656.
   16. Sweet RL. New approaches for the treatment of bacterialvaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;69(2.pt.2):479–82.
   17. Balsdon MJ. Treatment of Gardnerella vaginalis syndrom with a single 2 gram oral dosage ofmetronidazole. Scand J Infect Dis 1983;(Suppl. 40):S101–2.
   18. Wathne B, Holst E, Hovelius B. Erythromycin versusmetronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. ActaObstet Gynecol Scand 1993;72(6):470–4.